Цифровая медицина: польза и барьеры

Записаться к врачу через приложение, получить результаты обследований в электронном виде и увидеть до начала лечения на экране будущую улыбку — сегодня это реальность. Искусственный интеллект анализирует медицинские снимки, а 3D-моделирование помогает планировать сложные операции.

Но технологии сами по себе не гарантируют качество помощи. Оборудование за миллионы рублей порой простаивает. Врачи ведут бумажные журналы при работающих электронных системах. Пациенту приходится заново сдавать анализы, потому что две клиники не могут обменяться данными.

Где цифровизация уже приносит пользу, почему врачи сопротивляются новым технологиям сильнее пациентов, можно ли доверять диагнозам от ИИ и как изменится медицина — эти вопросы обсудили участники круглого стола «Фонтанки».

Основой цифровизации становятся простые вещи: электронная запись, медицинские карты, результаты анализов в личном кабинете. Запросы пациентов на удобство меняются так же быстро, как и сами технологии.

«Пациенты уже не хотят звонить в контакт-центр, чтобы записаться к врачу, — говорит Дария Вольникова, коммерческий директор, эксперт платформы цифровых сервисов для частной медицины N3.Health. — Они хотят зайти в телефон, увидеть расписание и выбрать время у нужного специалиста. То же самое касается личного кабинета: человек хочет видеть там свою медицинскую документацию, результаты обследований, электронные назначения и рецепты, записываться на следующий прием. Для современной клиники это уже стандарт работы».

За привычными действиями пациента стоит сложная инфраструктура: медицинские информационные системы (МИС), лаборатории, диагностические центры, страховые компании. Платформа N3.Health, например, связывает их через собственные цифровые сервисы.

«Когда результаты исследований автоматически попадают в медицинскую информационную систему, они не теряются, они доступны онлайн и врачу, и пациенту, — объясняет Дария Вольникова. — Когда нужно согласовать лечение со страховой компанией по ДМС, не приходится долго звонить и выяснять, можно ли лечить определенный зуб — согласование и обмен данными происходит в электронном виде. Все это сокращает рутинную нагрузку на врачей и администраторов, а главное — время ожидания для пациента».

Евгения Пашкова, заместитель директора по медицинскому развитию, врач-ортодонт, гнатолог клиники «Дентал Премиум», предлагает разделять административную цифровизацию и технологии, применяемые в лечении.

«Это два больших блока, которые связаны между собой, но преследуют разные цели. Административный — это путь пациента: как он узнал о клинике, записался, какие этапы прошел, — отметила она. — А лечебный — это уже компьютерная томография, трехмерные исследования, цифровые оттиски зубов, сканирование. Мы можем получить большой объем информации о состоянии полости рта еще до начала лечения. Для врача это возможность лучше подготовиться, а для пациента — сэкономить время».

«Самым привычным, даже „обыденным“ стал, конечно, же фотопротокол на приеме, который позволяет доктору и пациенту смотреть одними глазами на проблемы в полости рта, — продолжила Анастасия Суровцева, стоматолог-хирург, подростковый ортопед, главный врач детской стоматологической клиники „Светофор“.

Но даже современная МИС бесполезна, если пациент не может получить нужную услугу. На это обращает внимание Александр Жуков, директор по развитию бизнеса компании «Формат кода».

«Потому что пациент сталкивается с очень простыми, но нерешенными задачами. Как пример — кое-где невыносимо сложно записаться к врачу: то нет талонов, то неактуально расписание, то система не видит какое-то согласие, то портал не стыкуется с МИС. Приходится звонить, приезжать и выяснять, где именно все сломалось», — подчеркнул он.

Причины, по его мнению, — разрозненность медицинских информационных систем, недостаточное обучение сотрудников и отсутствие четкой ответственности за конечный результат.

В стоматологии цифровые технологии открывают возможности, о которых несколько лет назад врачи могли только мечтать. Заметнее всего изменилась работа зубных техников и ортопедов.

Марат Баишев, главный врач стоматологии «Улыбка 32», вспоминает, сколько времени раньше занимало изготовление даже предварительной модели будущего протеза.

«Пять лет назад я снимал слепки, отправлял их в лабораторию, там отливали модели, техник вручную моделировал будущие зубы из воска, — перечисляет он. — Только на доставку уходил день, потом еще время на изготовление. Пациент приходил, смотрел и говорил: „Хочу немного по-другому“. И все начиналось сначала: модель отправляли обратно, техник переделывал, снова приезжал курьер».

Цифровое сканирование и моделирование позволяют выполнять значительную часть работы дистанционно, а будущий результат корректировать на экране.

«Сейчас я отсканировал пациента, нажал кнопку — и проект уже в лаборатории. К вечеру получаем цифровую модель, открываем ее вместе с пациентом и смотрим, что получилось, — продолжил Марат Баишев. — Он может сказать, какие зубы ему нравятся, какую форму хочет изменить. Можно даже загрузить старые фотографии человека. Он говорит: „В молодости у меня были такие зубы, хочу их вернуть“. И мы можем использовать эти фотографии при моделировании».

При имплантации такие возможности особенно важны: до операции рассчитывают положение имплантатов с учетом будущего протеза и изготавливают хирургические шаблоны. Результат становится значительно более предсказуемым.

В ортодонтии цифровые технологии позволяют спланировать перемещение зубов при лечении элайнерами — прозрачными съемными капами, объясняет Евгения Пашкова.

«Мы собираем диагностические данные и можем показать пациенту, как будут перемещаться зубы, к какому результату планируем прийти, — отметила она. — Он понимает предполагаемые сроки, этапы лечения. Для врача это тоже большое преимущество, потому что мы заранее продумываем весь процесс».

В подростковой ортодонтии точность цифрового моделирования особенно важна.

«Например, 3D-печать хирургического шаблона для навигации при установке мини-винтов в ортодонтические аппараты, — добавила Анастасия Суровцева. — Их позиции задаются компьютерным моделированием на основании полученного КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография). Это исключает повреждение корней зубов и соседних структур при установке в челюсти подростка, где обычно очень мало места для маневра».

Цифровое сканирование уже привычно, а ИИ в медицинской диагностике пока вызывает немало вопросов.

«Искусственный интеллект я все-таки отнесла бы к точечным экспериментам. Нормативная база еще не все регулирует, а результаты бывают неоднозначными, — говорит Дария Вольникова. — Например, при анализе снимков врач может сосредоточиться на определенной зоне, а искусственный интеллект просматривает изображение целиком и обращает внимание на другие потенциально опасные очаги. Это полезно. Но есть и обратная сторона — ложноположительные результаты».

Евгения Пашкова соглашается, что нейросети склонны к гипердиагностике, но уверена: их преимущества уже нельзя игнорировать.

«Я убеждена, что искусственный интеллект не заменит врачей, но это большой помощник, — поясняет она. — Есть моменты, которые даже хороший специалист может пропустить, особенно в восемь вечера после двенадцатичасового рабочего дня. ИИ помогает обратить на них внимание и сокращает время диагностики, но интерпретация обязательно остается за врачом».

Анастасия Суровцева тоже относит ИИ к точечным технологиям. Помимо анализа рентгенологических исследований, экспериментальным направлением остается применение нейросетей для разбора консультаций и телефонных разговоров. Существующие программы могут приносить пользу и врачу, и пациенту. Пример — платформа Diagnocat.

«Помимо очевидной помощи врачу, это так же очень важный и удобный инструмент для коммуникации с пациентом: он работает и как красивая понятная для пациента картинка, и как второе независимое мнение, и как удобный отчет-план действий после консультации», — добавила она.

Однако Марат Баишев опасается, что привлекательная визуализация создает избыточное доверие к результатам диагностики.

Еще серьезнее, по его мнению, проблема использования общедоступных нейросетей самими пациентами.

«Ко мне пришел молодой человек, попросил план лечения, заключение и сказал: „Я сейчас с ChatGPT посоветуюсь“. Он совершенно серьезно сравнивал рекомендации врачей с тем, что ему отвечала нейросеть. Мы были третьей клиникой, где предложенный план совпал с ответом ChatGPT. И он остался у нас не потому, что врач подробно разобрался в его ситуации, а потому, что услышал то же самое, что ему сказала программа», — описал он конкретный случай.

При нестандартных заболеваниях такая ситуация особенно опасна: нейросеть может предложить убедительное решение для типичного случая, но не учесть редкую патологию или особенности конкретного пациента.

Александр Жуков видит и другую проблему: искусственный интеллект способен обрабатывать международные исследования, клинические рекомендации и описания случаев в объемах, недоступных одному врачу. Но при постоянном использовании готовых подсказок есть риск утратить собственные профессиональные навыки.

«Если врач постоянно получает готовый ответ, возникает соблазн перестать разбираться самому: реже проверять гипотезы, меньше обращаться к источникам, принимать подсказку без критической оценки, — пояснил он. — Со временем можно потерять способность заметить ошибку системы».

Особенно серьезными Александр Жуков считает последствия для подготовки будущих врачей, поэтому внедрение ИИ должно сопровождаться оценкой того, как меняется клиническое мышление специалистов. При этом технология способна быстро распространять знания узкопрофильных экспертов.

Еще один риск цифровизации — подмена заботы о пациенте автоматизированными продажами. CRM-системы позволяют клиникам отслеживать записи, напоминать о процедурах и возвращать тех, кто не завершил лечение, но такой подход не всегда отвечает интересам человека.

«Я неоднократно бывал на выставках, где представляют разные системы автоматизации, — рассказывает Марат Баишев. — И меня очень раздражает, когда начинают объяснять: вот пациент отказался от лечения, а у нас прописан алгоритм, который отправит ему сообщение. Если снова не согласился, есть еще десять шагов, основанных на психологии, чтобы вернуть его в кресло и продать дорогую процедуру. Я как врач против этого. Алгоритмы не обладают эмпатией — они начинают смотреть на пациента как на источник денег, а не как на живого человека с конкретным запросом».

Особенно настораживают ситуации, когда цифровая диагностика превращается в инструмент продажи дорогостоящего лечения. ИИ может показать множество проблем, но это не значит, что пациенту необходимо немедленно исправлять их все.

Дария Вольникова предлагает рассматривать цифровые коммуникации и с другой стороны. По ее словам, личный кабинет пациента и системы напоминаний могут работать не только на повторные продажи, но и на профилактику заболеваний.

«Если раньше к стоматологу многие приходили только тогда, когда уже все болело, то сейчас люди чаще посещают профилактические осмотры, — привела она пример. — В таком случае личный кабинет становится каналом взаимодействия с пациентом. Клиника может напомнить о необходимости обследования, предложить чекап, помочь человеку вовремя заняться здоровьем. Вопрос в том, как именно используются эти инструменты».

Вопрос импортозамещения медицинских технологий участники разделили на две части: оборудование для диагностики и лечения и программные системы, обеспечивающие работу клиники.

Евгения Пашкова отмечает, что в ортодонтии уже есть успешные примеры российских решений. Несколько отечественных компаний производят прозрачные капы для исправления прикуса.

«Но если говорить о программах для планирования ортодонтического лечения, здесь чаще используются зарубежные решения, — добавила она. — Российских аналогов, которые я могла бы уверенно выделить по качеству, пока назвать не могу».

С оборудованием ситуация сложнее: компьютерные томографы, сканеры и многие другие аппараты в основном зарубежные.

Марат Баишев полагает, что проблема не только в производственных возможностях, но и в доказательной базе медицинских технологий.

«Есть производители имплантатов, чья продукция используется 20, 30, 40 лет. За это время накоплены исследования, клинические результаты, доказана надежность. Конечно, доверие к такой системе выше, чем к новому производителю, который только вышел на рынок. Недостаточно просто сделать кусок титана — нужно доказать, что он будет надежно работать в организме человека много лет», — пояснил он.

Сейчас стоматологи активно используют разработки коллег из Японии, Южной Кореи, Швеции и Швейцарии. В России тоже появляются оригинальные решения (например, отечественный аксиограф для исследования движений нижней челюсти), однако даже российские разработки не всегда производятся внутри страны.

Дария Вольникова обратила внимание на то, что с медицинскими информационными системами ситуация противоположная.

Развитию российского медицинского ПО, по ее словам, способствует необходимость соблюдать требования законодательства к хранению и защите персональных данных, общий курс государства на цифровизацию и импортозамещение.

«Если клиника использует облачный искусственный интеллект, который находится за пределами России, могут возникать вопросы трансграничной передачи персональных данных, — пояснила Дария Вольникова. — Это юридические риски, отдельные штрафы и издержки. Поэтому сервисы, которые работают с медицинскими картами, должны соответствовать требованиям законодательства. И в этом направлении российские разработчики за последние годы действительно сделали большой шаг вперед».

Высокая стоимость цифровых технологий остается одним из препятствий для внедрения. Но проблемы часто возникают уже после покупки оборудования, когда клиника пытается встроить его в привычную работу.

Марат Баишев признается, что сам долго не мог привыкнуть к цифровому сканированию.

«Когда мы купили сканер, за первые полгода я сделал всего два скана. Мы обучились, разобрались с оборудованием, но мне было привычнее снять обычный слепок, — вспоминает он. — Я не доверял новой технологии, слышал разговоры, что она может ошибаться. В результате сканер стоял, а я продолжал делать все по старинке».

Подобное отношение нередко встречается у опытных специалистов, которые много лет успешно работали привычными методами.

«Я видел оборудование стоимостью 4,5 млн рублей, которым практически перестали пользоваться. Попробовали сделать коронку, потратили время, результат немного не понравился — и снова отправили работу зубному технику. На этом внедрение закончилось. Потому что купить оборудование гораздо проще, чем научиться с ним правильно работать», — добавил он.

Похожая ситуация складывается и с программным обеспечением. Марат Баишев вспоминает клинику, где автоматизировали учет рабочего времени и расчет зарплат, но бухгалтерия и руководство продолжали параллельно вести бумажные журналы.

Евгения Пашкова добавляет, что руководители далеко не всегда заранее оценивают, как новое оборудование будет использоваться.

Анастасия Суровцева подтверждает, что на практике сопротивление изменениям нередко оказывается важнее технических сложностей.

«По опыту могу сказать, что мешает чаще всего сам факт „нового“. Потому что необходимо принять это изменение, обучиться, внедрить в рутинные протоколы и активно использовать. Для зрелых специалистов это бывает непосильно. А вот пациенты адаптируются к изменениям быстрее, чем сотрудники», — считает она.

Поэтому в «Светофоре» новые решения сначала тестируют, собирают мнения врачей и только после этого решают, насколько технология подходит клинике.

Дария Вольникова также отмечает, что неудачное внедрение часто связано с отсутствием подготовки сотрудников.

«У нас более девяти тысяч клиник, которые с нами сотрудничают. И мы видим, что даже относительно простые решения бывает непросто внедрить, — рассказывает она. — Например, электронная подпись позволяет пациенту подписывать согласия, договоры и другие документы без бумаги. Но сотрудники иногда говорят: „А вдруг SMS не придет? А вдруг интернета не будет? Лучше распечатаем“. То есть технологию уже приобрели, но сам процесс не перестроили».

При выборе программы эксперт советует заранее выяснять, предусмотрены ли обучение сотрудников и техническая поддержка — желательно бесплатная. А Евгения Пашкова напоминает, что после внедрения необходим контроль: даже если сотрудники начали пользоваться системой, это еще не означает, что они делают все правильно.

Проблемы цифровизации не заканчиваются на уровне отдельного учреждения. Даже если в каждой клинике внедрены электронные карты, данные о пациенте не всегда автоматически доступны другим врачам.

Александр Жуков считает, что именно отсутствие единого информационного пространства остается одной из наиболее существенных проблем.

«Главное, чтобы у врача была полная история пациента в едином информационном поле, без бумажных папок и необходимости собирать сведения по разным учреждениям. Анализы, снимки, назначения и выписки должны быть доступны, — поясняет он.

— Сейчас ситуация иногда доходит до абсурда: пациент приносит анализы из одной лаборатории, а больница их не принимает и требует пересдать у себя. Есть обоснованные сомнения в качестве исследования? Не подходит методика? Или учреждению просто удобнее провести все заново?»

Повторное исследование действительно может быть необходимо, признает эксперт, однако решение должно иметь медицинское обоснование, а не быть следствием несовместимости информационных систем.

«Пациент не должен оплачивать неопределенность между организациями своими деньгами и временем», — считает Александр Жуков.

Перспективным решением он называет интеллектуального помощника, позволяющего врачу работать с информацией на обычном языке. Ему можно продиктовать результаты приема, попросить показать динамику анализов, найти последнее назначение или собрать историю обращений. Ассистент сам находит нужные сведения и готовит запись, которую врач проверяет и подтверждает. Но такой подход требует унификации медицинских данных, общих правил их хранения, разграничения доступа и контроля изменений. Пока каждое учреждение ведет документацию по собственным правилам, эффективно объединить информацию будет сложно.

Дария Вольникова отмечает, что задачи интеграции различных систем становятся одним из ключевых направлений работы разработчиков медицинских платформ.

«Мы связываем между собой клиники, лаборатории, страховые компании, диагностические центры и другие организации, — пояснила она.

Когда все эти участники могут оперативно и безопасно обмениваться данными, значительно сокращается объем ручной работы. В конечном счете именно это делает медицинскую помощь удобнее для пациента.

Одним из направлений, способных изменить доступность медицинской помощи, участники назвали телемедицину. Однако ее возможности врачи оценивают по-разному.

Дария Вольникова напоминает, что во время пандемии дистанционные консультации получили мощный импульс, затем интерес к ним снизился, но сейчас направление снова развивается.

«Пациенты не хотят тратить время на поездки в клинику, если вопрос можно решить дистанционно, — считает она. — Например, человек уже был на первичном приеме, сдал анализы, получил результаты. Зачем ему снова ехать только для того, чтобы врач посмотрел эти результаты и дал дополнительные рекомендации? Такие задачи вполне можно решать с помощью телемедицины».

Марат Баишев считает, что в стоматологии дистанционные консультации полезны прежде всего для предварительной подготовки к лечению, но не способны заменить полноценный осмотр.

«Допустим, пациент живет далеко, ему нужно провести операцию. Он заранее прислал все обследования, мы обсудили, возможно ли такое лечение, сколько времени понадобится, чтобы он мог взять отпуск и приехать. Это работает, — уточнил он. — Но если предполагается, что врач просто поговорил с человеком по видеосвязи и назначил ему лечение, не проведя необходимой диагностики, — я против такого подхода».

«Я считаю, что телемедицина — очень перспективная история, — говорит Евгения Пашкова. — Сейчас пациенты советуются с ChatGPT. Пусть лучше советуются с врачом. Ко мне, например, приходит человек на ортодонтическую консультацию, а необходимых снимков у него нет. Но ведь можно сначала дистанционно обсудить ситуацию, объяснить, какие исследования нужны, а потом пригласить на очный прием уже с готовыми результатами».

Особенно перспективным врач считает дистанционное сопровождение пациентов во время ортодонтического лечения: на отдельных этапах перемещение зубов можно будет контролировать без посещения клиники.

В детской стоматологии дистанционный контроль может применяться и для формирования правильных привычек ухода за зубами. Анастасия Суровцева рассказывает о специальных приложениях, которые помогают отслеживать качество домашней гигиены. Правда, подобная работа требует дополнительного времени, поэтому ее можно предлагать в составе комплексных программ сопровождения.

В будущем цифровая медицина будет все активнее выходить за пределы клиник, считает Дария Вольникова.

«Я вижу будущее в более широком применении устройств, связанных с медицинскими информационными системами, — прогнозирует она. — В личном кабинете или телемедицинском сервисе врач сможет контролировать показатели здоровья, наблюдать за выполнением назначений, отслеживать дневники самонаблюдения. Если состояние пациента меняется, можно рекомендовать внеплановый прием, а в некоторых случаях организовать визит врача на дом».

Особенно востребованными такие решения могут стать при наблюдении за людьми с хроническими заболеваниями. Еще одно направление — цифровая маршрутизация пациентов между клиниками и регионами.

«В небольших городах часто не хватает специалистов и оборудования, но если медицинские данные правильно организованы, пациента можно заранее направить туда, где ему окажут необходимую помощь, — добавила Дария Вольникова. — Провести дистанционную консультацию, собрать обследования, подготовить человека к приезду. В государственном здравоохранении такая маршрутизация уже частично работает, а дальше она, думаю, будет активно развиваться и в коммерческой медицине».

Это создаст дополнительные возможности для внутреннего и международного медицинского туризма. По прогнозу эксперта, в ближайшие пять лет цифровые сервисы будут активнее распространяться из крупнейших городов в областные центры и другие населенные пункты.

Марат Баишев обращает внимание, что сегодня высокотехнологичная медицина развивается прежде всего там, где есть спрос и возможности для приобретения дорогостоящего оборудования.

«В городах-миллионниках люди хотят новых технологий, нового уровня сервиса, есть конкуренция. А если в небольшом городе нет возможности оплачивать сложное лечение и нет достаточного количества пациентов, никто не будет закупать дорогое оборудование просто ради того, чтобы оно стояло», — пояснил он.

Кроме того, информированность пациентов за пределами крупных городов нередко значительно ниже, добавила Евгения Пашкова, поэтому цифровые технологии должны помогать не только лечить, но и рассказывать людям о профилактике и доступных возможностях медицинской помощи.

«Я думаю, что количество визитов будет уменьшаться, диагностика станет быстрее, а качество лечения продолжит расти, — говорит она. — В идеале пациент должен проходить необходимые процедуры без лишних посещений, а потом возвращаться только на профилактические осмотры».

Александр Жуков ожидает, что дальнейшее развитие ИИ будет связано прежде всего с объединением медицинской информации и упрощением работы врача с ней. Но важно сохранить самостоятельное клиническое мышление специалистов и не подменять профессиональные решения автоматическими подсказками.

Марат Баишев выразил уверенность, что после периода бурного увлечения цифровизацией медицина постепенно придет к более разумному сочетанию технологий и личного общения.

«Сейчас происходит определенный бум: появляются новые системы, искусственный интеллект, агрессивные CRM — и все пытаются внедрить буквально в каждый процесс. Но со временем эта волна пройдет. Мы автоматизируем все, что действительно имеет смысл автоматизировать, но у пациента не будет ощущения, что его пытаются куда-то заманить, что-то навязать, продать еще одну услугу», — говорит он.

По его мнению, главным конкурентным преимуществом клиник постепенно будет становиться не количество оборудования, а доверие пациента.

«Человек будет выбирать не ту клинику, которая вложила больше денег в рекламу или предлагает самую дешевую имплантацию. Он пойдет туда, где ему комфортно, где его слышат, где действительно заботятся о его здоровье. И цифровые технологии должны этому помогать, а не мешать», — подвел итог Марат Баишев.

«Это тренд не только стоматологических клиник, но и медицинских организаций в целом. Даже те игроки, которые раньше делали акцент на максимально активном продвижении лечения, сейчас все больше идут по пути заботы о пациенте», — резюмировала Евгения Пашкова.