Профессор Амелин о современных методах лечения мигрени

Мигрень может сопровождать человека десятилетиями, проявляясь как несколько раз в год, так и почти ежедневно. По данным ВОЗ, от этого заболевания страдают 14% населения планеты. Современная медицина пока не установила точную причину мигрени, однако уже существуют препараты, способные полностью устранить приступы у 10–15% пациентов. Корреспондент «Фонтанки» обсудил с профессором Александром Амелиным, руководителем Центра лечения головной боли и головокружения ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, вопросы выбора лекарств и оценил, насколько оправдана цена новых средств, достигающая 30 тысяч рублей в месяц.

Мигрень часто ошибочно относят к сосудистым патологиям мозга. По словам профессора Амелина, это заболевание центральной и периферической нервной системы, где формируется предрасположенность к приступу, а сосуды лишь служат ареной для его проявления, не являясь первопричиной. Специалист отмечает, что обнаружение истинного источника мигрени стало бы огромным вкладом в науку.

Сосудистый фактор при мигрени вторичен, подчеркивает врач. Во время приступа наблюдается не спазм, а выраженное расширение сосудов. Их расслабленное состояние сравнимо с парусом в штиль, который резко натягивается от порыва ветра — сердечного выброса. Именно поэтому боль чаще воспринимается как пульсирующая. По этой же причине сосудорасширяющие препараты, например нитроглицерин, способны провоцировать приступ. Однако пульсация не должна вызывать страх кровоизлияния, так как процесс локализуется в сосудах твердой мозговой оболочки, а не самого мозга. Исключение составляют курящие женщины детородного возраста с мигренью с аурой, принимающие гормональные контрацептивы, — у них несколько повышен риск ишемического инсульта.

Аура, встречающаяся примерно у 10% пациентов с мигренью, — это комплекс неврологических симптомов, возникающих за 20–40 минут до боли. Чаще всего она зрительная: появляются слепые пятна или мерцающие линии, которые могут разрастаться. Отличительная черта таких образов — их монохромность (серебристо-белый цвет), в отличие от цветных галлюцинаций при затылочной эпилепсии. Иногда аура бывает обонятельной, как в случае с Понтием Пилатом из романа Булгакова, которого, как предполагается, писатель наделил собственной болезнью.

Приступы сильной головной боли часто заставляют пациентов проходить МРТ и другие обследования по собственной инициативе. Профессор Амелин считает это напрасной тратой средств, поскольку типичная клиническая картина позволяет поставить диагноз без дополнительных процедур. Врачи могут назначить МРТ для исключения серьезных патологий, таких как опухоль, однако если боль повторяется годами без прогрессирования и дополнительной неврологической симптоматики, вероятность органического заболевания крайне мала.

Мигрень — хроническое заболевание, и подход к терапии зависит от частоты приступов. Лечение делится на два направления: купирование уже развившегося приступа и профилактика. Профилактическое лечение назначается при более чем четырех приступах в месяц и длится минимум 12 месяцев, после чего делается перерыв для оценки. Такая терапия направлена на модификацию течения болезни: она не излечивает полностью, но может значительно сократить количество приступов, а у некоторых пациентов — прекратить их на время лечения. Сокращение числа приступов даже наполовину, например с 20–25 дней в месяц до меньшего количества, уже считается успехом.

Триптаны, ранее воспринимавшиеся как панацея, эффективны и сейчас, но не для всех. Для поиска подходящего препарата из имеющихся на рынке (ризатриптан, суматриптан, элетриптан, золмитриптан) необходимо протестировать его на четырех последовательных приступах. Если лекарство не помогло в двух случаях из четырех, его эффективность сомнительна, и стоит рассмотреть замену. Ключевое значение имеет ранний прием: чем раньше выпита таблетка, тем выше шанс на успех. Также важен путь введения. При тошноте в начале приступа пероральный прием неэффективен из-за спазма ЖКТ, препятствующего всасыванию. В таких случаях предпочтительнее назальный спрей или ректальные свечи с НПВС. Важно уметь отличать мигрень от головной боли напряжения, при которой триптаны бесполезны.

Новые препараты, блокирующие пептид CGRP, считаются прорывом в лечении, хотя и не абсолютной революцией. Эти таргетные средства воздействуют на конкретную мишень — белок, концентрация которого резко возрастает в плазме крови и слюне во время приступа. Поскольку введение этого белка добровольцам провоцировало мигрень, были созданы лекарства, препятствующие его образованию или действию.

Первыми в России появились инъекционные формы. Эренумаб («Иринэкс») и фреманезумаб («Аджови») вводятся подкожно раз в месяц. Курс лечения оценивается через три месяца: если количество дней с мигренью сократилось вдвое и более, препарат считается эффективным и его применение продолжают, так как эффект имеет тенденцию к нарастанию.

В прошлом году в России зарегистрировали таблетированные препараты из класса гепантов: атогепант («Кьюлипта») для профилактики и римегепант («Нуртек») для купирования приступов, который также может использоваться в профилактических схемах. Разница между инъекциями и таблетками — в механизме действия. Моноклональные антитела (инъекции) — это крупные молекулы, которые связывают и нейтрализуют сам белок CGRP до того, как он достигнет рецептора. Гепанты — это химические соединения, блокирующие рецептор, к которому белок не может присоединиться. Профессор Амелин сравнивает это с потерей ключа либо с заклеенной замочной скважиной. Прерывание лечения не имеет медицинских обоснований; остановка вызвана только финансовыми причинами, так как препараты дороги и не компенсируются государством.

Средние цены в аптеках Петербурга составляют: 22 000 рублей за один шприц «Аджови» или «Иринэкс», от 2 300 рублей за упаковку из двух таблеток «Нуртека» и 28 000–32 000 рублей за 28 таблеток «Кьюлипты». Существуют ограничения для женщин детородного возраста: после применения моноклональных антител планировать беременность можно не ранее чем через полгода (пять периодов полувыведения), тогда как после гепантов — уже через месяц.

Новые лекарства демонстрируют впечатляющие результаты: примерно через год терапии у 10–15% пациентов приступы полностью исчезают, у остальных количество дней с головной болью сокращается на 50–75%. Пациентов, которым препараты не помогают, меньшинство. Речь идет об исчезновении приступов, а не о полном излечении, и их возвращение не исключено.

Разнообразие предполагаемых триггеров мигрени, включая шоколад, цитрусовые и красное вино, столь велико, что попытки их избежать могут привести к депрессии. Однако четкая связь прослеживается с гормональными изменениями у женщин: мигрень часто дебютирует с первыми месячными, а беременность и менопауза могут влиять на ее течение. Профессор рекомендует придерживаться режима сна, отказаться от ночной работы и красных вин, содержащих триптофан, так как нарушения циркадных ритмов и алкоголь являются частыми провокаторами приступов.

Ботулинотерапия — еще один метод, но он показан только при хронической мигрени, когда головная боль беспокоит более 15 дней в месяц. Процедура выполняется строго по протоколу: препарат вводится в 31 фиксированную точку, при необходимости добавляются еще 8. Доза 155–195 единиц подбирается индивидуально. Эффект основан на местном блокировании CGRP в волокнах тройничного нерва. Инъекции повторяются каждые три месяца, а эффективность оценивается после двух курсов (через полгода). Метод не нов и разрешен в России более 10 лет назад, он может сочетаться с другими препаратами.

Главным противопоказанием новых таргетных препаратов профессор Амелин называет их высокую стоимость. Он считает, что государству следует признать частую и хроническую мигрень социально значимым заболеванием и компенсировать пациентам затраты на лечение, поскольку люди, страдающие частыми приступами, выпадают из рабочего процесса. Далеко не все могут позволить себе тратить 25–30 тысяч рублей в месяц.

Препараты второй линии, разработанные для других состояний (эпилепсии, депрессии, сердечно-сосудистых заболеваний), не забыты. Они по-прежнему назначаются, но круг их применения сузился до пациентов с сочетанными патологиями, например мигренью и депрессией или нарушением сердечного ритма, когда можно использовать бета-блокаторы.